Лечение кривых корневых каналов: ответы эндодонтиста
Я стоматолог в клинике «Вивадент» в Москве. Каждый день ко мне приходят люди, которые уже слышали страшное: «удалять», «безнадёжно», «не возьмусь». В других местах им развели руками. А причина часто банальная — сильно искривлённый корневой канал.
Проблема не редкая. Примерно у каждого третьего зуба корень хоть немного изогнут. Лечить их сложно. Но реально.
В чём суть? Обычный прямой канал мы в «Вивадент» проходим за 10–15 минут. Инструмент идёт ровно, не застревает. А в изогнутом — всё иначе. Файл упирается в стенку, гнётся, накапливает напряжение. В итоге ломается. Обломок внутри — и дальше либо бросать, либо мучительно доставать.
Или другая беда. Врач слишком давит — и инструмент протыкает стенку корня. Это перфорация. Или верхушечное отверстие смещается — транспортация апекса. В обоих случаях герметично запломбировать канал почти нереально. Инфекция остаётся, зуб болит снова, пациент теряет время и деньги.
Поэтому эндодонтия при сильно искривлённых каналах в нашей клинике — это отдельная специальность. Требует других инструментов, другой техники и другого подхода. Ниже расскажу, как именно мы это делаем в «Вивадент». Без сложных слов. Просто по шагам.
Почему кривизна канала так сильно мешает:
Представьте тонкую проволоку. Прямую вы легко согнёте раз, другой, третий. Металл устанет — и сломается. Стоматологический файл внутри корня — то же самое. Чем сильнее изгиб, тем быстрее усталость металла.
Исследования показывают: при угле 30 градусов нагрузка на файл растёт в 2 раза по сравнению с прямым каналом. При 40 градусах — в 3,5 раза. Неудивительно, что поломки случаются. Но есть и другие риски.
Ступенька. Инструмент сошёл с естественного хода, прорезал ложную бороздку и упёрся. Дальше пройти невозможно. Даже если сменить файл. Такое часто бывает, когда врач торопится или не видит направление изгиба.
Транспортация апекса. Верхушка корня — не шар, а слегка скошенная поверхность. Если расширять канал без учёта изгиба, отверстие смещается в сторону. После этого корень уже не закрыть наглухо.
Перфорация. Самое неприятное. Инструмент пробивает стенку корня. Чаще всего — с внутренней стороны изгиба, где дентин тоньше. Лечить перфорацию сложно, иногда невозможно.
К чему я веду. Кривой канал — не приговор, но честное предупреждение. Если врач не уверен в своих силах или оборудовании — лучше отказаться сразу. В «Вивадент» мы берёмся только за то, где реально можем помочь. И честно говорим, если шансов мало.
Диагностика в «Вивадент»: с чего мы начинаем
Никогда не берёмся за кривой канал без нормального снимка. Обычного прицельного рентгена недостаточно. Он показывает канал в одной плоскости. А изгиб может быть в другую сторону. Смотришь — прямая линия. Начинаешь лечить — а канал уходит в щёчную или язычную сторону.
Поэтому первое — конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Трёхмерный снимок зуба. Мы видим канал со всех сторон, измеряем угол изгиба, радиус, толщину стенок. Понимаем, где опасно, а где можно работать смелее.
Снимок делается за 20–30 секунд. Облучение минимальное — как при 2–3 обычных панорамных снимках. Ничего страшного.
Важный бонус. В «Вивадент» первичная консультация врача — бесплатная. Вы приходите, мы смотрим, обсуждаем ситуацию, при необходимости — сразу делаем снимок. Никаких скрытых платежей.
Дальше мы оцениваем индекс степени кривизны. Есть простая методика IMT — врачи МГМСУ её доработали для повседневного использования. Если индекс выше 5 — ситуация сложная. Нужны особые инструменты и больше времени. Если выше 7 — мы предупреждаем пациента о повышенном риске.
Реальный пример из нашей практики в «Вивадент». Пришёл мужчина, 52 года. На снимке — зуб 36, нижний шестой. Изгиб канала 48 градусов, плюс дополнительная кривизна в середине корня. Индекс IMT — 7,8. Мы сразу сказали: будем работать в два визита, нужно около двух часов. Пациент согласился. Через месяц пришёл на контроль — всё отлично, зуб не болит.
Без томографии мы бы не увидели вторую кривизну. Попробовали бы пройти стандартными файлами — с вероятностью 90% сломали бы инструмент. Томография окупила себя многократно.
Прямолинейный доступ: первый шаг в канале
Теперь про то, что происходит в кресле «Вивадент». Пациент под анестезией. Зуб изолирован коффердамом — резиновой завесой, чтобы слюна не мешала и инструменты не падали в горло.
Анестезия в нашей клинике — инфильтрационная или проводниковая стоит 1 000 ₽. Этого хватает на 2–3 часа работы. Если нужно дольше — доктор добавит бесплатно.
Первое, что мы делаем — не лезем в канал. Сначала создаём прямолинейный доступ. Это значит — убираем дентин, который нависает над устьем канала со стороны изгиба.
Объясню. Канал изогнут. Если мы просто возьмём файл и начнём заходить, он упрётся в нависающую стенку. Как машина в бордюр. Не проедет. А если продавить — сломается.
Поэтому берём бор. Аккуратно, под микроскопом, снимаем дентин с внутренней стороны изгиба. Делаем вход более прямым. Теперь файл заходит под меньшим углом. Нагрузка снижается в разы.
Раньше мы использовали для этого 3–4 разных бора. Сейчас в «Вивадент» есть специальный инструмент Micro Opener. Конусность 4–6 градусов. Им удобнее, меньше заклинивает.
Сколько времени тратим на доступ? 5–7 минут. Некоторые коллеги экономят эти минуты — мол, и так сойдёт. Ошибка. Потом они полчаса выковыривают обломок файла. Мы лучше 5 минут в начале, чем полчаса в конце.
Однажды к нам пришла женщина. До этого её лечили в другой клинике. Врач не сделал прямолинейный доступ, сломал файл, оставил обломок и запломбировал всё вместе. Через год зуб разболелся. В «Вивадент» мы на томографии увидели обломок, достали его за 15 минут. Но обидно за пациентку — она заплатила дважды.
Мораль: не торопитесь. Хороший доступ с первого раза спасает нервы и деньги.
Какие инструменты мы реально ставим на кривые каналы:
Ручные файлы из нержавейки для кривых каналов не годятся. Совсем. Они жёсткие, плохо гнутся и ломаются при первых признаках изгиба. Мы в «Вивадент» их не используем вообще.
Наш выбор — никель-титановые инструменты. NiTi. Они гибкие. Но не все одинаково хороши. Первые поколения таких файлов (ProFile, ProTaper) тоже часто ломались, потому что вращались непрерывно.
Сейчас технологии ушли вперёд.
Первое — файлы с термической обработкой. Например, HyFlex или WaveOne Gold. Их нагревают по особому режиму, кристаллическая решётка меняется. Инструмент становится супергибким. Я могу согнуть его пальцами почти под прямым углом, отпустить — он вернётся в исходную форму. Это называется память формы. Внутри изогнутого канала такой файл повторяет все извивы без опасного напряжения.
Второе — возвратно-вращательные системы. Они не крутятся непрерывно, как дрель. Делают движение по часовой стрелке — режут дентин. Потом небольшой поворот против часовой — снимают напряжение. Потом снова по часовой. Такой режим называется TCA — тактильно-контролируемая активация.
Почему это важно? В непрерывном вращении файл всё время скручен. Металл устаёт быстрее. В возвратно-вращательном — он расслабляется после каждого режущего движения. Риск поломки снижается на 60–70%.
В «Вивадент» мы используем систему Reciproc. В ней один файл на большинство каналов. Но строгое правило: один файл — на один канал. Потом в мусор. Даже если визуально он выглядит как новый. Микротрещины не видны глазом, а на следующем зубе они приведут к поломке.
Техника TCA: как мы работаем руками
Теперь о том, что важнее инструментов — о руках врача. Потому что даже самый гибкий файл можно сломать неправильными движениями.
Первое правило — точка опоры. Рука с наконечником всегда лежит на зубе пациента или на соседнем зубе. Мы не работаем на весу. Если наконечник дёрнется — усилие на файл возрастёт мгновенно. Он заклинит и сломается. Точка опоры даёт полный контроль.
Второе правило — не давим на файл. Совсем. Он режет дентин сам, за счёт своей остроты и вращения. Наша задача — только направлять. Если чувствуем сопротивление — останавливаемся. Вынимаем файл. Промываем канал. Смотрим под микроскопом.
Третье правило — возвратно-вращательный режим. Мотор в нашей клинике настроен на определённые параметры. Угол поворота, скорость, крутящий момент. Как только сопротивление превышает норму, мотор сам останавливается и подаёт сигнал. Мы не можем продавить файл силой — техника этого не позволяет.
В S-образных каналах (два изгиба: сначала влево, потом вправо) действуем по принципу «три шага вперёд, один назад». Прошли 2 мм — вернулись. Промыли. Прошли ещё 2 мм — вернулись. Промыли. Долго? Да. Но безопасно. Зуб один, и терять его не хочется.
Если файл перестал двигаться — не паникуем. Вынимаем. Смотрим, не намоталась ли на него дентинная стружка. Бывает, она забивает режущие кромки, и файл буксует. Промываем канал, меняем раствор — и пробуем снова.
И последнее. Мы не стремимся пройти канал до конца за один заход. Особенно если он сильно изогнут. Иногда лучше остановиться за 1–2 мм до верхушки, залить лекарство и закрыть зуб на неделю. Потом прийти снова, когда канал чуть расширился за счёт химии. Так безопаснее, особенно у пожилых людей с узкими корнями.
Микроскоп в эндодонтии: почему в «Вивадент» мы без него не работаем
Говорю прямо. Лечить сильно искривлённый канал без микроскопа — это как зашивать рану в тёмной комнате. Можно. Но результат будет так себе.
Дентальный микроскоп даёт увеличение в 15–25 раз. И главное — направленный свет. Обычная лампа освещает всё подряд. Микроскоп светит точно в канал. Мы видим устье. Видим начало изгиба. Видим, куда именно направить инструмент.
Вот что мы видим под микроскопом в «Вивадент», а без него нет:
Тонкие трещины в дентине. На КЛКТ они не видны, если трещина меньше 0,1 мм. А под микроскопом — отлично.
Дополнительные ответвления — дельтовидные разветвления в верхушке корня. В них часто прячутся бактерии.
С-образные каналы. Без микроскопа можно не понять, что перед тобой не три отдельных канала, а одна щель с перегородками.
Обломок инструмента, если он случился. Доставать его вслепую — гиблое дело.
В «Вивадент» микроскоп есть. И мы используем его на каждом сложном случае. Пациенты видят разницу: время лечения сокращается на 30–40%, а количество осложнений падает в разы.
Если ваш стоматолог берётся за сложный кривой канал без микроскопа — спросите прямо: «А вы точно видите, что делаете?». Уверенный ответ покажет уровень врача. В «Вивадент» мы отвечаем: «Да, видим. Под микроскопом».
Ирригация: как промыть то, куда не залез файл
Механическая обработка — только половина дела. Даже если мы идеально прошли канал файлом, внутри всё равно остаются бактерии. Почему? Потому что они живут не только в основном канале, но и в дентинных канальцах — микроскопических трубочках, которые отходят вглубь дентина. Диаметр этих трубочек — 1–3 микрона. Файл туда не залезает.
Что помогает? Жидкости. Ирригация.
В «Вивадент» мы используем два основных раствора.
Первый — гипохлорит натрия (3%). Это хлорка с добавками. Она убивает любые бактерии, вирусы, грибки. И главное — растворяет органику. Остатки пульпы, бактериальные плёнки, мёртвые ткани — гипохлорит их буквально плавит за 1–2 минуты.
Второй — ЭДТА (17%). Это кислота. Она размягчает неорганическую часть — твёрдый дентин и так называемый смазанный слой, который остаётся после работы файлов. Без ЭДТА гипохлорит плохо проникает в дентинные канальцы.
Но просто залить эти жидкости в канал — мало. Они стоят там мёртвым грузом. Их нужно двигать. Для этого мы используем ультразвуковую насадку. Тонкую, гибкую, она входит в канал и вибрирует с частотой 25–30 тысяч колебаний в секунду.
Жидкость внутри начинает вибрировать. Возникает кавитация — пузырьки газа лопаются и создают микроскопические течения. Гипохлорит заталкивается в дентинные канальцы на 300–400 микрон вглубь. Без ультразвука он проникает только на 30–50 микрон. Разница в 10 раз.
Мы проводим ультразвуковую активацию по 30 секунд на канал. Меняем раствор — снова 30 секунд. Так 3–4 цикла. На один сложный канал уходит около 10 минут чистой ирригации. Это много? Возможно. Но эффективность того стоит.
Чем пломбируют изогнутый канал :
Вычистили. Теперь нужно закрыть наглухо, чтобы бактерии не вернулись.
Раньше, ещё лет 15–20 назад, все пользовались методом холодной латеральной конденсации. Берёшь несколько гуттаперчевых штифтов, обмазываешь цементом, заталкиваешь в канал и утрамбовываешь. В прямых каналах это работало. В кривых — нет. Штифты не повторяют изгиб, между ними и стенкой остаются пустоты. Туда затекает жидкость, селятся бактерии. Через год-два зуб начинает болеть. Перелечивать такой канал очень сложно.
Поэтому в «Вивадент» мы используем другие методы.
Первый — термопластифицированная гуттаперча. Гуттаперчу разогревают до жидкого состояния и вводят в канал под давлением. Она затекает во все изгибы, во все ответвления. После застывания получается монолитный блок без пустот.
Есть два способа работы:
«Непрерывная волна тепла» — когда нагревателем разогреваем гуттаперчу прямо в канале. Метод сложный, требует опыта, но самый точный. В «Вивадент» его используют опытные эндодонтисты.
Система Thermafil — гуттаперча уже нанесена на пластиковый носитель, его разогревают и вводят в канал. Проще, но чуть менее надёжно.
Второй — биокерамические силеры. Это цементы нового поколения. Они не дают усадку (в отличие от старых материалов). Они биосовместимы — не вызывают воспаления. И обладают противомикробным действием.
Мы наносим биокерамический силер тонким слоем на стенки канала, а потом вводим один гуттаперчевый штифт точно по размеру последнего файла. Это техника одиночного конуса. Быстро, просто и надёжно.
Из конкретных материалов в «Вивадент» мы работаем с BioRoot RCS (Франция, проверен годами) и Ceraseal (Япония, удобнее в работе, но дороже). Оба доступны в России через официальных дистрибьюторов.
C-образные каналы: отдельный разговор:
Отдельная история — C-образные каналы. Такие встречаются в 8–10% случаев, чаще всего в нижних шестых зубах — молярах. Вместо трёх круглых каналов корень похож на подкову или букву С. Внутри — щелевидное пространство с перегородками из дентина.
В чём сложность. Перегородки очень тонкие — 0,3–0,5 мм. Легко проткнуть инструментом. Внутри щели часто есть дополнительные сужения и изгибы. И в 60% таких зубов есть анастомозы — перемычки между разными частями канала. Бактерия может переползти из одной зоны в другую, и вы этого даже не заметите.
Наша тактика в «Вивадент» на C-образные каналы:
Первое — КЛКТ обязательно. Без томографии мы вообще не начинаем. Нужно понять тип канала. Есть классификация Fan: от типа С1 (единая непрерывная щель без перегородок) до типа С4 (зона С разделена на несколько изолированных фрагментов). От типа зависит, как глубоко можно расширять и где опасно.
Второе — работаем очень гибкими NiTi файлами с малым конусом (0,04 или 0,03). Никакой агрессии. Наша задача — не сделать канал широким, а сгладить острые углы и убрать нависающие участки. Если проткнуть перегородку — получится сообщение между каналами, пломбировать будет сложно.
Третье — ультразвуковая ирригация обязательна. На C-образный канал мы тратим минимум 60 секунд ультразвука. Потому что механически вычистить щель шириной 0,2 мм невозможно. Только жидкость под вибрацией проникает во все закоулки и анастомозы.
Четвёртое — пломбирование только термопластичной гуттаперчей с биокерамическим силером. Обычный штифт не заполнит С-образное пространство качественно. А холодная конденсация — тем более.
Ошибки, которые мы не совершаем в «Вивадент»:
Я не считаю себя идеальным врачом. В начале карьеры сам ошибался. Но мы в «Вивадент» учимся на своих и чужих ошибках. Расскажу главные провалы, которые видим у других, и как мы их избегаем.
Ошибка первая — отказ от КЛКТ. Врач экономит 2000–3000 рублей на диагностике, а потом теряет зуб. В «Вивадент» мы всегда делаем томографию перед сложным лечением. Цена вопроса — 2 900–3 900 рублей. Это копейки по сравнению с перелечиванием.
Ошибка вторая — работа без микроскопа. В прямом канале ещё можно. В кривом — нет. Это не мастерство, это лотерея. Если в «Вивадент» сломается микроскоп, мы запишем пациента на другой день, но не будем делать вслепую.
Ошибка третья — один файл на несколько каналов. Экономия копеек ведёт к поломке на втором или третьем зубе. В нашей клинике это исключено: один файл — один канал. Потом в мусор.
Ошибка четвёртая — спешка на этапе доступа. Не убрали нависающий дентин — файл сломался. Потом час выковыриваешь обломок. Пожалейте себя и пациента. В «Вивадент» на доступ мы всегда закладываем отдельное время.
Ошибка пятая — сильное давление на файл при застревании. Не давите. Выньте, промойте, посмотрите под микроскопом, попробуйте меньший размер. Это правило в нашей клинике знает каждый.
Ошибка шестая — слабая ирригация. Один пшик из шприца — и всё? Без ультразвука в кривых каналах это почти бесполезно. Бактерии останутся, будет рецидив через полгода. В «Вивадент» мы всегда используем ультразвук.
Ошибка седьмая — пломбировка холодной гуттаперчей. Метод 1970-х. В 2024 году это уже не стандарт. Термопластика и биокерамика — вот что работает. И мы это используем.
Мнение стоматолога
Из собственной практики в «Вивадент» скажу так. Кривые каналы — это не магия. Это просто аккуратная работа по алгоритму. Если провести томографию, залезть под микроскоп, сделать прямой доступ, не давить на файл, всё промыть ультразвуком и запломбировать биокерамикой — зуб выживет в 95% случаев.
Пациентам советую: не бойтесь задавать вопросы. Есть микроскоп? Будет томография? Чем пломбируете? Честный ответ сразу отделит профессионала от человека, который просто «всегда так делал».
Кетов
Анзор Борисович
Главный врач, стоматолог-имплантолог, хирург
Часто задаваемые вопросы и ответы на них от стоматологической клиники Вивадент
Правда ли, что сильно кривой канал нельзя вылечить и зуб всё равно придётся удалять?
Неправда. Современная эндодонтия позволяет лечить каналы с изгибом до 50 градусов и даже S-образные. Просто нужен опытный врач, микроскоп и правильные инструменты. Удаление — крайний случай, когда корень треснул или слишком тонкие стенки.
У меня сломали инструмент в канале в другой клинике. Это конец? Можно ли его достать?
В большинстве случаев — да. Поломка файла случается даже у опытных врачей, это не катастрофа. Под микроскопом обломок достают специальными экстракторами за 10–30 минут. Остаётся только долечить канал. Но если обломок очень глубоко и не мешает — его иногда оставляют.
Лечение кривого канала под микроскопом сильно дороже обычного?
Да, дороже на 30–50%. В моей клинике обычная эндодонтия стоит 8000–10000 рублей за канал. С микроскопом и специальными файлами — 13000–15000. Но дешевле, чем потом перелечивать или ставить имплант за 50000–80000.
Сколько времени занимает лечение одного искривлённого канала?
Обычный прямой канал — 20–30 минут. Искривлённый (30–40 градусов) — 40–60 минут. S-образный или C-образный — до 1,5–2 часов за один визит. Иногда приходится делить на два приёма, особенно если в зубе 3–4 канала.
Все ли стоматологи в России умеют лечить кривые каналы?
Нет, не все. Многие терапевты боятся сложных случаев. Если вам сказали «зуб безнадёжный», не верьте сразу. Попросите направление к эндодонтисту — это специалист по корневым каналам. В крупных городах такие врачи есть в каждой второй клинике.
Мне сделали томографию и сказали, что канал очень тонкий. Это опасно?
Тонкий канал — не проблема, проблема в кривизне. С тонким каналом работают файлами меньшего размера (№10–15). А вот если стенки корня истончены — да, риск перфорации выше. Но это видно на томографии. Врач просто не будет сильно расширять канал.
Что будет, если не долечить кривой канал до конца?
Бактерии останутся в нижней части. Через полгода-год зуб снова начнёт болеть. Или появится свищ на десне — выскочит шарик с гноем. Перелечивать сложнее, чем лечить с нуля. Поэтому лучше доводить до конца, даже если капризный канал занимает три часа.
Можно ли лечить кривые каналы без анестезии? Боюсь уколов.
Можно, но не нужно. Если пульпа мёртвая (нерв уже удалён ранее) — без анестезии не больно. Но если нерв живой, больно будет. Я ставлю анестезию всегда. Укол тонкой иглой почти не ощущается, если использовать карпульную анестезию и специальные гели. Потерпите 10 секунд.
Статья подготовлена при участии
врача-стоматолога, терапевта, ортопеда, хирурга клиники Вивадент.
Кулумбегова Алана Емзаровича
Другие полезные статьи
Фотоотбеливание зубов: больно? Результат? Цена? Прихожу на работу. Пациент открывает рот и сразу: «Хочу белые зубы, как у блогеров. Сделайте […]
Серебрение или современные методы? Что выбрать для малыша Вы замечаете на зубах у ребёнка белые пятна. Врач в поликлинике говорит: […]
Почему темнеет мертвый зуб и можно ли его отбелить Приходит мужчина лет сорока. Улыбается, а один передний зуб — тёмно-серый. […]