Удаление зуба при антикоагулянтах: риски и правила
Многие пациенты на антикоагулянтах панически боятся стоматологов. Им кажется, что любое удаление зуба превратится в кровотечение, которое не остановить. Это не так.
В клинике «Вивадент» к нам каждый день приходят люди, которые пьют варфарин, ксарелто, эликвис или плавикс. И почти все задают одни и те же вопросы. «А можно вообще удалять зуб с такими таблетками? А вдруг кровь не остановится? А может, лучше отменить лекарства на недельку?».
Отвечаю сразу: удалять зуб можно. Но только при одном условии — вы честно скажете врачу, что принимаете. И не станете ничего отменять самостоятельно.
Важное предупреждение. Все препараты, о которых идёт речь в статье (варфарин, ксарелто, эликвис, плавикс, аспирин, ибупрофен, парацетамол), принимаются только по назначению врача. Не занимайтесь самолечением. Не меняйте дозировку и не отменяйте лекарства без консультации с кардиологом.
Почему это важно. Антикоагулянты спасают жизнь. Они не дают образоваться тромбам, которые могут закупорить сосуд в мозге или сердце. Если вы бросите пить таблетки без спроса кардиолога, риск инсульта или инфаркта вырастает в сотни раз. А риск сильного кровотечения после удаления зуба — нет.
Поэтому правило первое и главное: не отменяйте антикоагулянты сами. Ни за два дня, ни за неделю. Никогда.
Почему антикоагулянты влияют на удаление зуба:
Кровь должна сворачиваться. Это естественный защитный механизм. Порезали палец — через пару минут кровь останавливается. Удалили зуб — в лунке образуется плотный сгусток. Он защищает кость и нерв от инфекции, помогает ране затянуться.
Антикоагулянты мешают этому процессу. Они не дают крови образовывать стабильные сгустки. Назначил их кардиолог, чтобы вы не умерли от тромба. Тромб в ноге, в лёгком, в мозге — это смертельно. А кровотечение после удаления зуба — это неприятно, но почти никогда не опасно.
Главная проблема — не сам препарат, а человеческий фактор. Пациенты часто скрывают, что пьют антикоагулянты. Боятся, что стоматолог откажется удалять. Или просто не считают нужным говорить. А потом во время операции начинается неожиданно сильное кровотечение. Врач не готов — у него под рукой нет специальной губки или шовного материала. В итоге стресс для всех.
Что мы видим в практике «Вивадент». Самые спокойные пациенты — те, кто сразу говорит: «Я на варфарине, МНО вчера сдал — 2,1». Мы спокойно удаляем зуб, кладём губку, накладываем швы. Через 15 минут пациент идёт домой. Никакой паники.
Какие препараты разжижают кровь. Есть несколько групп. Антикоагулянты (варфарин, ксарелто, эликвис) — их назначают при аритмии и после инфаркта. Антиагреганты (плавикс) — после стентирования. Даже обычные обезболивающие вроде аспирина и ибупрофена тоже влияют на свёртываемость. Все эти лекарства — строго по рецепту врача.
Запомните главное. Скажите стоматологу ВСЁ. Врач должен знать полную картину. Только тогда он сможет подобрать безопасную тактику.
Варфарин и удаление зуба: главный анализ МНО
Варфарин — старый, проверенный препарат. Его назначают при мерцательной аритмии, после протезирования клапанов, при тромбозах. Но он капризный. Его действие сильно зависит от еды, других лекарств и даже от настроения организма. Принимать варфарин можно только по назначению кардиолога.
Что такое МНО. Это международное нормализованное отношение. Простыми словами — цифра, которая показывает, насколько ваша кровь жидкая. У здорового человека МНО около 1. У пациента на варфарине обычно от 2 до 3,5. Чем выше МНО, тем жиже кровь и тем выше риск кровотечения.
Какое МНО безопасно для удаления зуба. Мы в «Вивадент» ориентируемся на цифру до 2,5. Если у вас МНО 2,2 или 2,3 — удаляем спокойно. Принимаем дополнительные меры: гемостатическую губку, швы. Если МНО от 2,5 до 3 — удаляем, но с осторожностью. Обязательно зашиваем лунку, оставляем пациента в кресле на полчаса после удаления. Стоимость анестезии с наложением швов по нашему прайсу — от 1000 до 1800 ₽ в зависимости от сложности.
Если МНО выше 3 — лучше не рисковать. В такой ситуации мы рекомендуем сначала обратиться к кардиологу для коррекции дозы. Иногда удаление проводят в челюстно-лицевом стационаре, где есть всё для остановки сильного кровотечения.
Что делать вам перед удалением (по шагам):
Шаг 1. За месяц — сходите к кардиологу. Скажите, что предстоит удаление зуба. Спросите, можно ли удалять на вашей дозе.
Шаг 2. За 3–5 дней до удаления сдайте кровь на МНО. Результат должен быть у стоматолога на руках.
Шаг 3. В день удаления примите варфарин как обычно. Не пропускайте приём.
Шаг 4. После удаления продолжайте пить по схеме.
Ошибка 1. Самостоятельно снижать дозу варфарина за несколько дней до удаления. Это может спровоцировать тромбоз.
Ошибка 2. Не сдавать МНО вообще и надеяться на «авось». При высоком МНО кровотечение будет очень сложно остановить.
Ксарелто: можно ли пропускать приём
Ксарелто — новый препарат. Назначают при мерцательной аритмии и после операций на суставах. Главный плюс — не нужно сдавать МНО. Вы пьёте фиксированную дозу в одно и то же время, и всё работает. Напоминаем: ксарелто принимается строго по назначению врача.
Но риск кровотечения всё равно есть. Ксарелто разжижает кровь, просто делает это более предсказуемо, чем варфарин.
Официальные рекомендации. При удалении одного-двух зубов ксарелто можно не отменять. Но мы смотрим на конкретного пациента. Если зуб простой — однокоренной, не воспалённый — удаляем на фоне обычного приёма. Если зуб сложный — с кривыми корнями, кистой, гноем — лучше перестраховаться.
Что мы делаем в сложных случаях. Мы звоним кардиологу пациента и советуемся. Иногда кардиолог разрешает пропустить один приём — утром в день удаления. К вечеру действие препарата ослабевает, и кровь сворачивается лучше. Вечером пациент снова принимает ксарелто. Ещё раз: только кардиолог принимает такое решение.
Пример из практики «Вивадент». Пациентка, 62 года, на ксарелто 20 мг в день. Нужно удалять нижний зуб мудрости. Зуб лёг на бок, корни загнуты. Кардиолог разрешил пропустить утренний приём. Удалили, положили губку, наложили швы. Кровь остановилась за 10 минут. Вечером пациентка выпила таблетку. Всё зажило.
Другой пример. Мужчина, 55 лет. Тоже ксарелто. Зуб простой — верхняя шестёрка, уже шатается. Кардиолог сказал: «Ничего не отменяй, удаляй как есть». Удалили за 2 минуты. Прижали марлей — через 5 минут кровь остановилась сама. Даже губка не понадобилась.
Вывод. При ксарелто всё индивидуально. Стоматолог должен знать, какой у вас зуб. И обязательно — связь с кардиологом. Если стоматолог не хочет звонить вашему кардиологу — это повод задуматься.
Эликвис: особенности и нюансы
Эликвис — близкий родственник ксарелто. Тоже новый антикоагулянт, тоже не требует контроля МНО. Назначают при аритмии и для профилактики тромбов. Разница в дозировке и в том, как быстро препарат выводится из организма. Эликвис, как и все подобные лекарства, принимается только по назначению врача.
Эликвис действует чуть короче, чем ксарелто. Если пропустить один приём, к вечеру свёртываемость почти возвращается к норме. Поэтому некоторые кардиологи охотнее разрешают пропускать эликвис, чем ксарелто.
Но без разрешения врача — ничего не отменяйте. Мы часто слышим от пациентов: «Мне сказали, что эликвис безопаснее, с ним можно удалять без проблем». Это не совсем так. Безопаснее — да. Но без проблем — не всегда.
Пример сложного случая. Пациент, 70 лет, пьёт эликвис три года. Пришёл удалять зуб с кистой. Киста большая — почти сантиметр. Удаление сложное — нужно выскабливать кость. Попросили кардиолога разрешить пропустить один приём. Кардиолог разрешил. Пациент не пил эликвис утром. Удалили, положили гемостатическую губку, наложили швы. Вечером пациент выпил таблетку. Кровотечения не было. Зажило за неделю.
Пример простого случая. Зуб передний, уже качается. Мы даже не просим пропускать приём. Удаляем на фоне эликвиса. Кровь останавливаем обычной марлей или губкой. Пациенты удивляются: «А я думал, будет страшно». А ничего страшного, если врач знает, что делает.
Правила для пациентов на эликвисе:
Правило 1. Не скрывайте приём препарата.
Правило 2. Не отменяйте его сами за несколько дней.
Правило 3. Понимайте, что после удаления лунка может кровоточить чуть дольше — это нормально.
Правило 4. Имейте при себе номер врача на случай, если кровь не остановится через час.
Плавикс: самый опасный для отмены
Плавикс — это антиагрегант. Он работает не так, как антикоагулянты, но результат похожий — кровь хуже сворачивается. Плавикс назначают после стентирования сосудов сердца или после инфаркта. Это лекарство — строго по рецепту, менять схему приёма без кардиолога нельзя.
Самое опасное — отменить плавикс. Если стент в коронарной артерии останется без защиты, он может затромбироваться. Это почти всегда смертельный инфаркт. Поэтому плавикс не отменяют никогда без разрешения кардиолога. А кардиолог почти никогда не даёт такого разрешения, если прошло меньше 6–12 месяцев после стентирования.
Что делать пациенту на плавиксе (по шагам):
Шаг 1. Придите в клинику «Вивадент» и скажите: «Я на плавиксе, стент поставили N месяцев назад».
Шаг 2. Врач свяжется с вашим кардиологом.
Шаг 3. Вместе решим, насколько срочное удаление. Если зуб болит не сильно — лучше подождать, пока пройдёт хотя бы полгода после стента. Если зуб болит сильно или гноится — удаляем на фоне плавикса.
Какие меры мы принимаем при удалении на плавиксе:
Мера 1. Обязательно зашиваем лунку. Обычно двумя-тремя швами.
Мера 2. Кладём гемостатическую губку и Surgicel (специальный материал для остановки крови).
Мера 3. Добавляем в лунку транексамовую кислоту.
Мера 4. Вы не уйдёте из кресла, пока врач не убедится, что кровь не идёт. Минут 30–40 посидите.
Мера 5. Даём письменную инструкцию и контактный телефон.
Пример из практики. Пациент, 55 лет. Плавикс после стента. Прошло всего три месяца. Зуб разрушен до десны, боль невыносимая. Кардиолог сказал: «Отменять нельзя. Удаляйте как есть». Удаляли почти час — зуб не хотел выходить. Кровь шла. Но с губкой, Surgicel, транексамом и швами остановили. Пациент сидел в кресле 40 минут после удаления. Ночью позвонил: «Крови нет, спасибо».
Подготовка к удалению: полный чек-лист
За месяц до удаления (или за 2 недели, если зуб болит сильно):
Пункт 1. Сходите к кардиологу. Скажите про зуб. Спросите, можно ли удалять на ваших таблетках. Спросите, нужно ли сдавать анализы.
Пункт 2. Запишите ответы кардиолога. Лучше письменно — чтобы не забыть.
Пункт 3. Позвоните в клинику «Вивадент» или запишитесь онлайн. Скажите администратору, что вы на антикоагулянтах. Врач должен знать заранее.
За 3–5 дней до удаления:
Пункт 4. Если вы на варфарине — сдайте МНО. Результат должен быть у стоматолога на руках.
Пункт 5. Если кардиолог разрешил пропустить приём — уточните схему. Какой именно приём пропустить? Утром или вечером?
Пункт 6. Воздержитесь от алкоголя. Алкоголь разжижает кровь дополнительно и может усилить кровотечение.
Пункт 7. Не принимайте аспирин, ибупрофен, нурофен без назначения врача. От боли можно парацетамол — он на свёртываемость не влияет, но тоже только по инструкции.
В день удаления (утром):
Пункт 8. Поешьте за 1–2 часа. После удаления есть несколько часов нежелательно.
Пункт 9. Примите таблетки по обычной схеме, если кардиолог не сказал пропустить.
Пункт 10. Возьмите с собой телефон. Запишите туда номера — стоматолога и кардиолога.
Пункт 11. Не пейте кофе и горячий чай перед удалением. Горячее расширяет сосуды.
После удаления (дома):
Пункт 12. Не полощите рот минимум сутки. Лучше двое суток.
Пункт 13. Не сплёвывайте слюну. Глотайте. Сплёвывание создаёт давление в лунке.
Пункт 14. Не пейте через трубочку. Не ешьте горячее.
Пункт 15. Не грейте щёку. Только холод. Лёд в полотенце — 15 минут, потом перерыв 15 минут. Повторите 2–3 раза.
Пункт 16. Если началась кровь — прикусите марлю на 20 минут. Не помогло — звоните в клинику.
Чем опасно удаление: честно о рисках
Риск №1 — длительное кровотечение. Не фонтан артериальной крови, а именно длительное капиллярное. Кровь сочится час, два, три. Это неприятно, страшно, мешает спать. Но почти никогда не опасно для жизни. Останавливается либо само, либо с помощью врача.
Риск №2 — гематома. Кровь скапливается под слизистой или в мягких тканях. Щека или десна распухает, синеет, болит. Проходит за 5–7 дней. Помогает холод в первые сутки. Неприятно, но не смертельно.
Риск №3 — вторичное кровотечение. Кровь остановилась, а через несколько часов или на следующий день пошла снова. Это случается, если вы нарушили режим: пополоскали рот, поели горячего, поспали на больной стороне. Лечится повторным визитом к врачу.
Риск №4 — альвеолит. Это воспаление лунки. Сгусток выпал — кость и нерв остались открытыми. Попала инфекция — появились боль, отёк, неприятный запах. Лечится чисткой лунки и антибиотиками. Бывает у всех, но на антикоагулянтах чуть чаще, потому что сгусток менее стабильный.
А теперь главное. Риск тромбоза при отмене антикоагулянтов — в сотни раз выше и опаснее любого кровотечения после удаления зуба. Вы можете умереть от тромба. От кровотечения из лунки — почти никогда. Поэтому повторяем: не отменяйте препараты сами. Все изменения схемы лечения — только с кардиологом.
Мнение стоматолога
Пациенты часто переоценивают риски. Они думают, что кровотечение из лунки — это что-то ужасное. На самом деле современная стоматология давно умеет останавливать кровь даже у пациентов с очень жидкой кровью.
Что я советую. Не прячьтесь от стоматолога. Говорите правду о своих таблетках. Не отменяйте их без кардиолога. И приходите на консультацию в «Вивадент» — мы посмотрим ваш зуб, оценим риски и составим план действий.
И ещё раз: любые лекарства, включая обезболивающие, принимайте только после консультации с врачом.
Кетов
Анзор Борисович
Главный врач, стоматолог-имплантолог, хирург
Часто задаваемые вопросы и ответы на них от стоматологической клиники Вивадент
Нужно ли мне бросать пить антикоагулянты перед удалением зуба?
Нет. Ни в коем случае не бросайте сами. Это может вызвать инфаркт или инсульт. Только кардиолог решает, можно ли пропустить один приём. В большинстве случаев антикоагулянты не отменяют.
У меня варфарин. Какой анализ сдавать и какие цифры безопасны?
Сдавайте МНО. Безопасная цифра для удаления зуба — до 2,5. При МНО от 2,5 до 3,0 удаляют с осторожностью. Если МНО выше 3,0 — удаление откладывают или делают в стационаре.
Мне удалили зуб, а через 3 часа дома пошла кровь. Это нормально?
Не нормально, но и не смертельно. Приложите сухой марлевый тампон к лунке и прикусите на 20 минут. Приложите лёд к щеке. Если через час не остановилось — звоните врачу.
Чем можно полоскать рот после удаления, если я на антикоагулянтах?
Ничем. Не полощите вообще первые сутки. Полоскание вымывает защитный сгусток из лунки. Кровь пойдёт снова. Через сутки можно аккуратно полоскать слабым солевым раствором.
Можно ли удалять зуб мудрости, если я пью ксарелто?
Можно. Но лучше предупредить кардиолога. Удаление зуба мудрости более травматичное, чем простого зуба. Кардиолог может разрешить пропустить один приём ксарелто утром в день удаления.
Что будет, если я не скажу стоматологу, что пью антикоагулянты?
Врач будет не готов к сильному кровотечению. У него может не оказаться нужных материалов — гемостатической губки, шовного материала. Вы рискуете получить долгое кровотечение и испортить себе нервы.
Можно ли удалять зубы в обычной стоматологии, если я на плавиксе?
Можно, если врач опытный. Но врач должен связаться с вашим кардиологом. При плавиксе удаление требует особых мер: швы, гемостатики, долгое наблюдение. Если стоматолог отказывается — ищите другого.
Как долго может идти кровь после удаления у пациента на антикоагулянтах?
В норме кровь останавливается за 10–20 минут после наложения швов и губки. Иногда сочится розовая жидкость пару часов. Если яркая кровь идёт дольше часа — это повод звонить врачу.
Мне нужно удалить два зуба сразу. Это опасно при антикоагулянтах?
Опасно не само удаление, а объём травмы. Чем больше удаляете за раз, тем сильнее кровотечение. Лучше удалять по одному зубу с перерывом в неделю. Но если два зуба рядом — можно за один раз, с усиленной остановкой крови.
Статья подготовлена при участии
врача-стоматолога, ортопеда клиники Вивадент.
Каирова
Альберта Артуровича
Другие полезные статьи
Щадящее препарирование: как сохранить больше эмали Многие пациенты приходят с одной и той же просьбой: «Доктор, только не убирайте много […]
Дисколорит зубов: почему зубы меняют цвет и что делать? Вы смотрите в зеркало и замечаете: зубы уже не такие белые. […]
Внутреннее отбеливание мёртвого зуба: как осветлить изнутри Вы замечали, что один зуб после удаления нерва со временем потускнел или потемнел? […]