Остеопороз и зубы: почему потеря костной ткани начинается с челюсти и как это заметить

Знаете, что общего между бабушкой, которая сломала шейку бедра, и вашим шатающимся зубом? Кость. Точнее, её плотность. Остеопороз обычно воспринимают как болезнь пожилых, которая проявляется переломами. Но есть один нюанс: задолго до того, как треснет позвонок или бедро, остеопороз можно заметить… во рту.

Челюстная кость — самая активная кость в организме. Она первой реагирует на гормональные изменения, дефицит кальция и возрастные процессы. И часто именно стоматолог становится тем врачом, который говорит: «Знаете, а у вас кость убывает. Проверьте плотность всего скелета». В этой статье я расскажу, как потеря костной ткани в челюсти связана с остеопорозом, на какие симптомы во рту обратить внимание и что делать, чтобы не остаться без зубов и не сломать бедро.

Остеопороз — это когда кость становится пористой, как губка. Она теряет минералы, становится хрупкой и ломается от минимальной нагрузки. Проблема в том, что лет 20–30 этот процесс идет незаметно. Ничего не болит, ничего не хрустит. А потом — бац! — и перелом.

Но есть орган, который видно невооруженным глазом, и где кость обновляется быстрее всего — челюсть.

• В челюсти есть зубы. Они передают нагрузку на кость при жевании. Кость без нагрузки (как в бедре, если человек мало ходит) теряет плотность медленнее. А челюсть работает постоянно, даже когда вы говорите.
• Кровоснабжение челюсти очень активное. Она быстро реагирует на гормональные изменения (например, при климаксе).
• Стоматолог видит кость на рентгене. Панорамный снимок (ортопантомограмма) показывает не только зубы, но и костную ткань вокруг них. И если она убывает, это видно.

Исследования: У женщин в постменопаузе, у которых нашли остеопороз позвонков, в 80% случаев были и изменения в челюстной кости. Причём челюсть «сигналила» раньше, чем проявились проблемы в спине. То есть стоматолог может предупредить перелом позвоночника за 5–10 лет.

Вот что настораживает врача во время осмотра:

На рентгене (панорамный снимок):

• Снижение высоты перегородок между зубами. Кость вокруг зубов опускается, оголяя корни. Это называется «генерализованная убыль костной ткани».
• Сетчатый, ячеистый рисунок кости. Здоровье кость на снимке выглядит однородной, серой. При остеопорозе она становится пятнистой, как поролон.
• Истончение кортикального слоя. Это внешняя оболочка кости. Если она становится тонкой, как яичная скорлупа, это плохой знак.
• Расширение каналов нервов. Тоже косвенный признак разрежения кости.

В полости рта:

• Рецессия десен. Десна «уходит» вниз, оголяя шейки зубов. Это может быть не только из-за плохой чистки, но и из-за потери кости под десной.
• Подвижность зубов. Здоровые зубы должны стоять крепко. Если зубы начинают шататься, хотя вокруг них нет воспаления (пародонтита), это звоночек.
• Расхождение зубов. Кость убывает, зубы перестают держаться и начинают «разъезжаться» (особенно передние).
• Плохое заживление после удаления. Если лунка заживает слишком долго, это может говорить о нарушении метаболизма кости.

Важно: Эти симптомы могут быть и при обычном пародонтите. Но пародонтит — тоже фактор риска остеопороза, они часто идут вместе. Поэтому любой признак убыли кости — повод проверить весь скелет.

Остеопороз — болезнь не только возраста. Есть факторы, которые ускоряют потерю костной ткани в разы. Проверьте себя:

• Женщины после 45-50 (в менопаузе). Падение эстрогена запускает потерю костной ткани. В первые 5 лет после менопаузы женщина может потерять до 20% костной массы.
• Худощавые женщины с хрупким телосложением. У них изначально меньше костная масса, терять быстрее.
• Курильщики. Курение нарушает всасывание кальция и ухудшает кровоснабжение кости.
• Любители алкоголя. Алкоголь вымывает кальций.
• Те, кто пьет гормоны (глюкокортикоиды). Астматики, аллергики, люди с аутоиммунными заболеваниями — у них риск остеопороза в разы выше.
• Люди с дефицитом витамина D. А это почти все жители средней полосы с октября по май.
• Те, у кого в роду были переломы шейки бедра. Наследственность играет роль.

Статистика: У женщин с пародонтитом (воспаление десен) риск остеопороза выше на 30-40%, чем у женщин со здоровыми деснами. Потому что воспаление ускоряет резорбцию (рассасывание) кости.

Прихожу я, значит, на прием пациентка 55 лет, хочет ставить имплант. Делаю панорамный снимок — и у меня внутри все холодеет. Кость вокруг зубов ниже плинтуса, перегородки почти нет, а та кость, что осталась, похожа на дырявый сыр. Я говорю: «Голубушка, какой имплант? Вы сначала сходите к ревматологу, проверьте плотность костей всего скелета. А то имплант мы поставим, а он через год выпадет, потому что кость рассосется».

Какие измерения использует стоматолог:

• Индекс Клемм (Klemetti index). Это оценка формы и плотности нижней челюсти на панорамном снимке. Есть три типа: нормальная, умеренно атрофичная и выраженная атрофия. Третий тип — почти 100% совпадение с остеопорозом позвоночника.
• Толщина кортикального слоя. Врач измеряет на снимке толщину нижней челюсти. Если она меньше 3 мм, риск остеопороза очень высок.
• Состояние альвеолярного гребня. Если кость вокруг зубов опустилась больше чем на 1/3 длины корня без видимых причин (зубы живые, не воспаленные), это подозрительно.

Если стоматолог видит такие признаки, он обязан отправить пациента к ревматологу или ортопеду на денситометрию (это специальное исследование плотности костей). И многие пациенты благодарят потом: «Доктор, у меня действительно остеопороз нашли, начали лечить, спасибо, что заметили».

Итак, стоматолог сказал: «Кость плохая, идите проверяться». Куда идти и что делать?

1. Денситометрия (DXA). Это рентгеновское исследование, которое измеряет плотность костей в пояснице, в бедре и иногда в предплечье. Безболезненно, как рентген. Показывает T-критерий: если он ниже -2.5, это остеопороз.
2. Анализ крови на кальций, фосфор, витамин D, паратгормон. Чтобы понять, почему кость теряет плотность.
3. Маркеры костного метаболизма. Показывают, насколько быстро разрушается кость.

Важно: Денситометрию надо делать всем женщинам после 65 и мужчинам после 70, а также людям из групп риска раньше. Но если стоматолог увидел проблемы на снимке, делают в любом возрасте.

Пример: Женщина 48 лет, активная, стройная. Пришла на осмотр, на снимке — истончение кортикального слоя. Отправили на денситометрию. Оказалось — остеопения (предвестник остеопороза). Начала принимать кальций, витамин D, скорректировала питание. Через 2 года плотность кости улучшилась. Если бы не снимок у стоматолога, через 10 лет был бы перелом.

Это больной вопрос. Многие стоматологии говорят: «Остеопороз? Нет, импланты нельзя, кость не приживется». Это не совсем правда. Можно, но с оговорками.

Когда нельзя:

• Тяжелый остеопороз (Т-критерий ниже -3.0).
• Недавний перелом позвонка или шейки бедра.
• Прием бисфосфонатов (препаратов для лечения остеопороза) внутривенно или длительно перорально. Это повышает риск остеонекроза челюсти — когда кость отмирает после вмешательства.

Когда можно:

• Остеопения (предвестник) и легкий остеопороз после лечения.
• Если пациент принимает остеотропную терапию и кость стабилизировалась.
• Если мы используем специальные импланты с особым покрытием и проводим остеоинтеграцию под контролем.

Важно: Перед имплантацией нужно обязательно сказать стоматологу, что у вас остеопороз и какие лекарства вы принимаете. Особенно бисфосфонаты. Если врач не спросил — бегите. Потому что операция на фоне приема этих препаратов может закончиться некрозом челюсти.

Правильный подход: Сначала лечим остеопороз (под контролем ревматолога), стабилизируем кость, потом планируем имплантацию. Или выбираем другие методы протезирования (мосты, съемные протезы).

Хорошая новость: на плотность кости можно влиять. Даже если у вас уже есть остеопения, процесс можно замедлить и даже частично обратить вспять.

1. Кальций

Нужно 1000-1200 мг в день. Лучше из еды: творог, сыр, кунжут, миндаль, зелень, консервы с костями (сардины). Если не хватает, добавляем добавки, но с умом — избыток кальция тоже вреден.

2. Витамин D

Без него кальций не усваивается. В средней полосе с октября по май всем показан витамин D в дозе 1000-2000 МЕ в день. Пожилым и людям с остеопорозом — дозы выше, по назначению врача.

3. Белок

Кость — это не только минералы, но и коллаген. Ешьте мясо, рыбу, яйца, бобовые. Веганам сложнее, им нужен особый контроль.

4. Движение

Кость растет, когда на нее давит нагрузка. Ходьба, бег, танцы, силовые тренировки — всё это стимулирует кость. Плаванье полезно для сердца, но для кости — нет, потому что нет нагрузки.

5. Отказ от вредных привычек

Курение и алкоголь крадут кальций из костей. Без вариантов.

Совет стоматолога: Жевательная нагрузка тоже важна. Если у вас нет зубов с одной стороны, кость там начнет рассасываться. Жуйте обеими сторонами, восстанавливайте зубы вовремя.

Если вам поставили диагноз «остеопороз», ревматолог может назначить специальные препараты — бисфосфонаты (алендронат, золендроновая кислота и др.). Они замедляют разрушение кости. Но у них есть побочка: остеонекроз челюсти.

Что это такое: Кость челюсти перестает нормально заживать после удаления зуба или другой травмы. Она обнажается, не зарастает, может начаться воспаление. Лечится тяжело.

Правила безопасности:

• Перед началом приема бисфосфонатов (особенно внутривенных) ОБЯЗАТЕЛЬНО сходите к стоматологу, вылечите все зубы, удалите то, что нужно удалить. Чтобы потом во время лечения не дергать зубы.
• Если вы уже принимаете бисфосфонаты, предупреждайте стоматолога перед любым вмешательством (даже перед удалением зубного камня).
• Если предстоит удаление зуба, врач может попросить сделать перерыв в приеме препарата (по согласованию с ревматологом).

История: Пациентка 65 лет, принимала бисфосфонаты 5 лет. Пришла удалять зуб. Не сказала врачу о лекарстве. После удаления лунка не заживала 4 месяца, пришлось лечить остеонекроз. Если бы врач знал, он бы назначил другой протокол и антибиотики, и проблем бы не было.

История 1. Бабушка 72 лет.
Пришла снимать старый мост и ставить новый. На снимке — кость как решето. Я говорю: «Вы знаете, что у вас остеопороз?». Она: «Да что вы, я здорова, только спина иногда болит». Отправил на денситометрию. Диагноз — остеопороз позвоночника, два компрессионных перелома позвонков, которые она даже не заметила. Назначили лечение. Через год — контроль: кость стабилизировалась, новых переломов нет. Бабушка сказала: «Спасибо, доктор, я думала, это возрастное, а вы жизнь спасли».

История 2. Мужчина 58 лет.
Курит 40 лет, любитель пива. Пришел с жалобой, что шатаются зубы. Думал, пародонтит. На снимке — атрофия челюсти, хотя десны выглядят неплохо. Отправил на денситометрию — остеопороз бедренной кости. Мужчина: «А при чем тут бедро, у меня зубы болят?». При том, что это системное заболевание. Бросил курить, начал пить витамин D, кальций, прошел курс лечения. Зубы перестали шататься (кость укрепилась), а главное — предотвратили перелом шейки бедра, который у таких пациентов случается с вероятностью 50%.

История 3. Женщина 50 лет, ранний климакс.
Пришла на профосмотр. Жалоб нет. На снимке — истончение кортикального слоя. Спрашиваю: «Когда были последние месячные?». «В 45 лет». Отправил к гинекологу и ревматологу. Диагноз — постменопаузальный остеопороз. Начала гормональную терапию, препараты для костей. Через 3 года плотность кости в норме. Зубы все на месте. А если бы не снимок, через 10 лет — перелом.

На очередном осмотре задайте врачу эти вопросы (или обратите внимание, задает ли он их вам):

1. Посмотрите на моем снимке состояние костной ткани. Нормальная ли плотность, нет ли признаков разрежения?
2. Какая у меня высота перегородок между зубами? Не опустилась ли кость?
3. Нет ли у меня признаков пародонтита? И если есть, не связан ли он с системными проблемами?
4. Если я в группе риска (менопауза, курение), стоит ли мне проверить плотность костей?
5. Если мне предстоит имплантация, нужно ли проверять состояние скелета?

Хороший стоматолог сам поднимет эти темы, если увидит проблему. Но если вы чувствуете, что врач смотрит только на зубы и не обращает внимания на кость вокруг — возможно, стоит найти другого.

Мнение эксперта

«Я часто говорю пациентам: рот — это зеркало здоровья всего организма. И остеопороз — яркий пример. У меня были случаи, когда женщина приходила просто почистить зубы, а я отправлял её на денситометрию, и у неё находили остеопороз на ранней стадии. И она потом возвращалась с благодарностью: «Доктор, спасибо, начали лечение, теперь не боюсь сломать бедро». Самое обидное, что многие стоматологи не обращают внимания на кость. Смотрят только зубы — есть дырка, нет дырки. А кость вокруг игнорируют. Я считаю, что это преступная халатность. Каждый стоматолог обязан оценивать состояние костной ткани на снимке и направлять пациентов из группы риска к ревматологу. Потому что мы можем спасти не просто зубы, а жизнь и подвижность человека».

Кетов Анзор Борисович
Главный врач, стоматолог-хирург, стаж 18 лет