Периодонтит с кистой: как я лечу и спасаю зубы
Приходит ко мне пациент. Жалуется: зуб болит, когда накусываю. Или десна припухла. Или из маленького прыщика на десне сочится гной. Делаю снимок. А там — киста. Это мешочек с инфекцией у самого корня. Пациент пугается. Думает, зуб точно удалят.
Не спешите. В большинстве случаев зуб можно спасти. Но лечить придётся серьёзно. Не за один день и не за неделю. Иногда процесс растягивается на месяцы. Никакой магии. Никаких «волшебных» таблеток. Только работа врача, инструменты, микроскоп и ваше терпение.
Что такое киста на самом деле. Это не рак. Не опухоль. Это полость, которую организм создал, чтобы отгородить инфекцию. Внутри — бактерии и продукты их жизнедеятельности. Снаружи — плотная оболочка. Лекарства через кровь туда почти не попадают. Поэтому полоскания и антибиотики внутрь не работают. Нужно либо убрать инфекцию через корень зуба, либо вырезать кисту маленькой операцией.
Диагностика: почему я верю только снимку
Вы приходите. Говорите: «У меня киста». Я спрашиваю: «Кто сказал?» Пациенты часто сами себе ставят диагноз. Или слышали от знакомого стоматолога, но снимка нет. Я не начинаю лечение без своего снимка. Потому что на глаз кисту не увидеть.
Что я делаю первым делом. Стучу по зубу инструментом. Если больно — воспаление есть. Смотрю десну. Красная? Есть свищ — маленькое отверстие, откуда выходит гной? Это верный признак, что киста прорвалась. Но бывает, что внешне зуб и десна выглядят идеально. А киста внутри есть.
Дальше — обязательно снимок. Прицельная рентгенограмма — это минимум. Но она плоская. Корни у зуба объёмные, их может быть три или четыре. На плоском снимке они накладываются друг на друга. Поэтому лучший вариант — компьютерная томография (КТ). На КТ я вижу кисту в 3D. Могу её измерить с точностью до миллиметра. Вижу, где она находится: рядом с гайморовой пазухой или около нижнечелюстного нерва. Вижу, есть ли трещина в корне. Трещину на обычном снимке не увидеть. В нашей клинике стоимость КТ одной челюсти — 2 900 ₽, двух — 3 900 ₽.
Почему это важно. Если начать лечить без точной диагностики, можно навредить. Например, начать перелечивать каналы, потратить время, а там трещина. Зуб всё равно придётся удалить. Зачем зря мучить пациента? Я сначала смотрю КТ, потом принимаю решение. Приходите на диагностику. За 20 минут я скажу, что можно сделать.
Ошибка 1 — лечиться без снимка. Не соглашайтесь, чтобы вам чистили каналы, без современного снимка.
Ошибка 2 — верить диагнозу «на глаз». Киста не болит до определённого размера. Она может быть полсантиметра, а вы ничего не чувствуете. Только снимок её покажет.
Лечение каналов: с чего я начинаю
Диагноз поставили. Кисту увидели. Теперь надо убрать причину. Причина всегда одна — инфекция внутри корня. Даже если канал уже запломбирован, внутри могли остаться бактерии. Я их найду и уберу.
Что я делаю. Обезболивание. Жду 5–7 минут. Проверяю: ничего не чувствуете? Начинаю. Инфильтрационная или проводниковая анестезия в «Вивадент» стоит 1 000 ₽. Это позволяет работать без боли. Сверлю старую пломбу. Нахожу устья каналов. Каналов в зубе может быть один, два, три, четыре. Иногда пять. Мне нужно найти все. Если один пропущу — инфекция останется, киста не уйдёт.
Как я чищу. Беру тонкие инструменты — файлы. Они бывают разного диаметра. Начинаю с самого тонкого. Прохожу канал до самого конца, до верхушки корня. Потом расширяю. Потом промываю. Для промывки использую гипохлорит натрия. Это слабый раствор хлорки. Он убивает любые бактерии. Потом включаю ультразвук. Ультразвуковая насадка создаёт вибрацию. В жидкости от вибрации образуются пузырьки. Они лопаются и вымывают грязь из таких уголков, куда файл не достал.
Зачем нужен микроскоп. Без микроскопа я работаю почти вслепую. Канал внутри тоньше миллиметра. Глазом не видно, где там трещина, где дополнительный ход. Микроскоп даёт увеличение в 20–30 раз. Я вижу всё. Могу точно пройти в самый конец корня. Могу увидеть, нет ли в корне трещины. Микроскоп — это не роскошь. Это необходимость для качественного лечения кисты.
Сколько времени это занимает. Один визит — чистка каналов. Обычно 40–60 минут. Если зуб сложный (искривлённые каналы, старый цемент) — могу разбить на два визита. Я не тороплюсь. Быстрота здесь часто вредит результату.
Лекарство внутрь: почему мы тянем время
Каналы я почистил. Но этого мало. Бактерии могли проникнуть глубоко в дентин (это твёрдая ткань корня). Или остаться в мелких ответвлениях. Нужно закрепить результат.
Что я закладываю. В каналы помещаю лечебную пасту. Чаще всего на основе гидроокиси кальция. Это вещество создаёт внутри корня щелочную среду. Бактерии в кислой среде любят жить. В щелочной — погибают. Паста также забирает воду из кисты. Киста сдувается, как шарик. И стимулирует клетки кости, чтобы они начали размножаться.
Почему нельзя запломбировать сразу. Инфекция не умирает за один день. Бактериям нужно время, чтобы погибнуть. Поэтому паста стоит внутри канала минимум 2–3 недели. А часто — месяц или два. За это время я отправляю пациента домой. Закрываю зуб временной пломбой (в прайсе «Вивадент» временная пломба стоит от 1 200 ₽). Прошу не жевать на эту сторону.
Что дальше. Пациент приходит на контроль. Я открываю зуб. Смотрю, нет ли запаха, нет ли выделений. Делаю новый снимок. Сравниваю с прошлым. Если киста стала меньше — отлично. Если не изменилась — меняю пасту на свежую. И снова на 3–4 недели. Таких замен может быть 3–4 раза.
Реальный случай. Пациентка пришла с кистой 12 мм. Три месяца я менял ей пасту каждые 3 недели. На четвёртом снимке киста уменьшилась до 3 мм. Я запломбировал каналы насовсем. Прошёл год — снимок показывает чистую кость. Зуб работает. Если бы я поторопился и запломбировал сразу — киста бы не ушла. И через полгода она бы выросла снова.
Терпение — это главное, что нужно от вас. Вы будете ходить ко мне раз в 3–4 недели. Это нормально. Так работает лечение кисты.
Можно ли вылечить кисту без удаления зуба:
Это самый частый вопрос. «Мне сказали удалять. А вы говорите — можно вылечить. Кому верить?» Отвечаю. Да, лечение кисты зуба без удаления реально. В большинстве случаев. Но есть условия.
Условие 1. Размер. Если киста меньше 10 мм — шансы отличные. Кость сама зарастёт за 3–6 месяцев. Если киста 10–15 мм — сложнее, но можно. Мне потребуется больше замен пасты и больше времени. Если киста 15–20 мм — я сначала попробую лечить каналы. Если через 3 месяца нет уменьшения — отправлю к хирургу на резекцию. Если киста больше 20 мм (2 см) — она, скорее всего, уже разрушила так много кости, что зуб держится не на чем. Тогда удаление.
Условие 2. Состояние зуба. Коронка — видимая часть зуба — должна быть крепкой. Не сломанной. Не стёртой под десну. Если от зуба остались одни стены — какой смысл его лечить? Я вылечу кисту, а зуб расколется при первом укусе. Честно говорю: «Зуб я вылечу, но на него нужно ставить коронку. Иначе не беритесь».
Условие 3. Проходимость каналов. Бывает, что каналы залиты старым цементом. Или в канале сломалась часть инструмента. Или канал сильно искривлён — как буква «S». Тогда через каналы не пройти. Лечение через каналы невозможно. Остаётся только резекция верхушки корня (об этом дальше). Если резекция тоже не подходит — удаление.
Условие 4. Ваша готовность. Вы должны ходить ко мне каждые 3–4 недели. Иногда 4–5 раз подряд. Не пропускать визиты. Не жевать на больную сторону. Если вы не готовы — легче удалить. Но я всегда советую бороться. Свой зуб лучше любого импланта. И дешевле, и надёжнее.
Что я делаю, если сомневаюсь. Отправляю пациента на КТ. Показываю ему на экране: вот киста, вот кость, вот корни. Объясняю, почему можно лечить или почему нельзя. Если вы не уверены в диагнозе — можно получить второе мнение. В «Вивадент» работают несколько специалистов. Мы готовы вместе посмотреть ваш случай.
Резекция верхушки корня: маленькая операция
Бывают случаи, когда через каналы помочь нельзя. Например, в канале стоит штифт, который невозможно извлечь. Или киста очень большая — 1,5 см. Или у корня есть трещина — её не заклеить. Но зуб ещё можно спасти. Для этого я делаю резекцию верхушки корня зуба.
Что это такое простыми словами. Я делаю маленький разрез на десне — прямо над больным зубом. Отодвигаю десну в сторону. Вижу кость. В кости бормашиной делаю окошко — 5–8 мм в диаметре. Через это окошко добираюсь до верхушки корня. Вижу кисту. Откусываю специальными кусачками самую верхушку корня — 2–3 мм. Вместе с ней уходит вся киста. На срез корня ставлю маленькую пломбочку. Зашиваю десну.
Как это происходит на деле. Всё под местной анестезией. Боли нет. Операция длится 20–40 минут. Я делаю такие операции регулярно. Пациенты сидят в кресле, смотрят телевизор на потолке или слушают музыку. Я работаю, иногда объясняю, что делаю. Страшно только в первый раз. Потом понимаете: это проще, чем долго лечить каналы.
Что после операции. Десна будет болеть 2–3 дня. Это нормально. Только после консультации с врачом можно принять обезболивающее, которое я порекомендую. Не занимайтесь самолечением. Полоскать нельзя — можно повредить сгусток крови. Я даю специальную ванночку с хлоргексидином: набрали в рот, подержали минуту, выплюнули. Не полоскать. Швы снимаю через 7–10 дней. Всё это время нельзя жевать на эту сторону.
Результат. После операции кисты нет. Зуб остаётся на месте. Он не шатается. На него можно жевать через 2–3 недели. Снимок через полгода показывает, что кость вокруг корня восстанавливается. Минус один: операция не лечит инфекцию внутри каналов. Поэтому перед операцией я убеждаюсь, что каналы запломбированы хорошо. Иначе инфекция останется внутри корня и через год появится снова.
Кому подходит. Тем, у кого киста большая, а зуб жалко удалять. Тем, у кого в канале стоит штифт. Тем, у кого каналы непроходимы. Но после резекции этот зуб должен быть накрыт коронкой. Потому что корень стал короче на 2–3 мм, прочность немного снизилась. Коронка защитит от раскола.
Лазер, ультразвук и антисептики: что я использую
Современное лечение кисты — это не только файлы и пасты. Есть методы, которые делают обработку в разы эффективнее. Я использую их регулярно. Расскажу про каждый.
Ультразвук. Есть специальные насадки для ультразвукового аппарата. Они тонкие, как иголка. Я ввожу такую насадку в канал. Внутри канала — раствор гипохлорита натрия. Включаю ультразвук. Начинается кавитация. Пузырьки лопаются. Они выбивают грязь из таких уголков, куда файл не достал. Без ультразвука я вычищаю канал на 70–80%. С ультразвуком — на 95–98%. Разница огромная.
Диодный лазер. Это тонкое световолокно. Я ввожу его в канал после ультразвука. Лазерный луч нагревает ткани до 50–60 градусов. Бактерии погибают от тепла. Особенно хорош лазер против тех бактерий, которые живут глубоко в дентинных трубочках. Антисептики туда не проникают, а лазер — да. Я использую лазер в сложных случаях: когда киста не уменьшается после 2–3 замен лекарства.
Антисептики. Главный рабочий раствор — гипохлорит натрия (0,5–3%). Он убивает всё за 30 секунд. Я нагреваю его до 37 градусов — так он работает в 10 раз эффективнее. После гипохлорита промываю каналы хлоргексидином. А потом — ЭДТА. Это раствор, который снимает намазанный слой с поверхности канала. Обезжиривает. Чтобы паста лучше прилипла. Важно: любые антисептики и лекарства применяются только по назначению врача. Не пытайтесь промывать каналы самостоятельно.
Почему это важно. Без этих методов я не могу гарантировать, что киста уйдёт. Бактерии очень живучие. Некоторые виды (например, энтерококки) устойчивы к обычным антисептикам. Их нужно выжигать лазером или вымывать ультразвуком. Я всегда говорю пациенту: «Я использую всё, что есть в современной стоматологии. Чтобы вылечить раз и навсегда».
Сколько это стоит. Ультразвук и лазер — не бесплатные опции. Обычно я включаю их в стоимость лечения сложных случаев. На приёме скажу точно. Это не «накрутка». Это реально нужные вещи для лечения кисты.
Когда зуб всё-таки приходится удалить:
Я всегда за сохранение зуба. Но есть ситуации, когда бороться бессмысленно. Я не буду вас мучить. Не буду брать деньги за лечение, которое не поможет. Скажу прямо: этот зуб нужно удалить. Вот эти ситуации.
Ситуация 1. Зуб разрушен под десну. От коронки осталась одна стенка. Или не осталось ничего. Поставить коронку не на что. Даже если я вылечу каналы и уберу кисту, этот зуб расколется при первом же укусе. Нет культи — нет зуба. Удаляем.
Ситуация 2. Вертикальная трещина корня. Корень треснул сверху донизу. Трещину не склеить. Не запломбировать. Через неё инфекция постоянно поступает в кисту. Такие зубы лечить годами — бесполезно. Трещина видна под микроскопом. Я всегда смотрю в микроскоп перед лечением. Если вижу трещину — предлагаю удаление.
Ситуация 3. Непроходимые каналы. Канал залит старым цементом, который не растворяется. Или в канале сломался инструмент, и его нельзя обойти. Или канал сильно искривлён, и инструмент не проходит до верхушки. Тогда я не могу вылечить кисту через канал. Остаётся резекция. Но резекция имеет смысл, если каналы запломбированы хорошо хотя бы на 2/3. Если они не пройдены совсем — резекция не поможет. Инфекция останется в основной массе корня.
Ситуация 4. Киста «съела» слишком много кости. Если киста размером 2–3 см, она разрушила перегородки между корнями. Зуб держится слабо. Он может шататься. После удаления кисты не останется кости, чтобы его зафиксировать. Такой зуб выпадет сам через полгода. Лучше удалить его сейчас и поставить имплант на свободное место.
Что я предлагаю после удаления. Имплант или мост. Чаще — имплант. Он не повреждает соседние зубы. Вживляется в кость за 3–6 месяцев. Служит 20–30 лет. Стоит дороже, но оно того стоит. Приходите на консультацию, я расскажу подробно.
Как восстанавливается кость после лечения:
Киста ушла. Зуб вылечен. Но на её месте осталась пустота. Кость не появляется сама за один день. Нужно время. Я расскажу, как это работает.
Если лечили через каналы (без операции). Киста постепенно уменьшалась от лекарства. Когда инфекция ушла, организм сам начинает строить кость на месте пустоты. Процесс идёт медленно. Кость растёт со скоростью 1–2 мм в месяц. То есть если киста была 10 мм, кость полностью восстановится через 5–10 месяцев. Я контролирую этот процесс снимками. Раз в 3 месяца пациент приходит, я делаю снимок. Показываю: «Смотрите, пустота уменьшается. Всё идёт по плану».
Если делали резекцию. После операции я вижу полость в кости. Я могу помочь ей зарасти быстрее. Закладываю в пустоту остеопластический материал. Это порошок или гранулы. Они сделаны из бычьей кости (очищенной и обеззараженной) или из синтетического гидроксиапатита. Этот материал работает как каркас. На него наползают ваши клетки и строят новую кость. Материал рассасывается через 6–12 месяцев. На его месте остаётся ваша живая кость. Процедура называется направленная костная регенерация.
Что нельзя делать, пока кость растёт. Нельзя сильно нагружать зуб. Не жуйте на эту сторону твёрдое. Орехи, сухарики, яблоки — под запретом на 2–3 месяца. Иначе давление может нарушить заживление. Я даю пациенту памятку. Там всё написано.
Когда можно ставить коронку. Только после того, как снимок покажет полное восстановление кости. Или хотя бы 80% восстановление. Обычно это 6–9 месяцев после лечения. Не торопитесь. Коронка, поставленная рано, может спровоцировать рецидив. Инфекция вернётся, а вы не заметите — коронка будет мешать.
Как не довести зубы до кисты:
Киста не появляется за один день. Она растёт годами. И всё это время были звоночки. Просто вы их не замечали. Расскажу, на что обращать внимание.
Звоночек 1. Тёмный зуб. Один зуб стал серым или синюшным на фоне соседних. Это значит, что нерв умер. Внутри идёт инфекция. Киста — вопрос времени. Такой зуб нужно срочно лечить, даже если он не болит. Приходите, я сделаю снимок. Скорее всего, киста уже есть, просто маленькая.
Звоночек 2. Свищ на десне. Маленький прыщик. Из него иногда выходит гной. Иногда — нет. Он может исчезать на недели или месяцы, а потом появляться снова. Это прямое указание на кисту. Инфекция прорвала кость и выходит наружу. Не ждите, пока пройдёт сам. Не мажьте мазями без назначения врача. Нужно лечить корень.
Звоночек 3. Боль при надкусывании. Когда жуёте, зуб отзывается как ушибленный. Холодное и сладкое его не беспокоят. Это типичный признак периодонтита. Воспалилась связка между корнем и костью. Чем дольше тянете, тем больше шанс, что образуется киста. Идите к врачу.
Звоночек 4. Отсутствие любых звоночков. Да, киста может расти годами и вообще не болеть. Пациенты говорят: «Я ничего не чувствовал, откуда она взялась?» А она была. Просто вы не делали снимок. Раз в год делайте профилактический снимок всех зубов. Это занимает 10 минут. В «Вивадент» панорамный снимок (ортопантомограмма) стоит 1 500 ₽. Зато вы точно знаете, что всё в порядке.
Что я делаю на профилактическом осмотре. Смотрю ваши зубы. Спрашиваю, что беспокоит. Делаю снимок, если давно не делали. Показываю вам на экране, где есть проблемы, а где нет. Даю рекомендации. Всё. Без боли. Без страха. Просто проверка.
Киста ушла. Зуб вылечен. Но на её месте осталась пустота. Кость не появляется сама за один день. Нужно время. Я расскажу, как это работает.
Если лечили через каналы (без операции). Киста постепенно уменьшалась от лекарства. Когда инфекция ушла, организм сам начинает строить кость на месте пустоты. Процесс идёт медленно. Кость растёт со скоростью 1–2 мм в месяц. То есть если киста была 10 мм, кость полностью восстановится через 5–10 месяцев. Я контролирую этот процесс снимками. Раз в 3 месяца пациент приходит, я делаю снимок. Показываю: «Смотрите, пустота уменьшается. Всё идёт по плану».
Если делали резекцию. После операции я вижу полость в кости. Я могу помочь ей зарасти быстрее. Закладываю в пустоту остеопластический материал. Это порошок или гранулы. Они сделаны из бычьей кости (очищенной и обеззараженной) или из синтетического гидроксиапатита. Этот материал работает как каркас. На него наползают ваши клетки и строят новую кость. Материал рассасывается через 6–12 месяцев. На его месте остаётся ваша живая кость. Процедура называется направленная костная регенерация.
Что нельзя делать, пока кость растёт. Нельзя сильно нагружать зуб. Не жуйте на эту сторону твёрдое. Орехи, сухарики, яблоки — под запретом на 2–3 месяца. Иначе давление может нарушить заживление. Я даю пациенту памятку. Там всё написано.
Когда можно ставить коронку. Только после того, как снимок покажет полное восстановление кости. Или хотя бы 80% восстановление. Обычно это 6–9 месяцев после лечения. Не торопитесь. Коронка, поставленная рано, может спровоцировать рецидив. Инфекция вернётся, а вы не заметите — коронка будет мешать.
Мнение стоматолога
Киста не болит, пока не станет большой. Это главная ловушка. Пациент думает: раз не болит, значит, всё нормально. А киста тем временем разрушает кость. Когда появляется боль или припухлость — киста уже сантиметр или больше. Лечить её дольше и дороже. Поэтому мой совет: делайте снимки раз в год. Панорамный снимок в «Вивадент» стоит 1 500 ₽ — это разумная плата за спокойствие.
Свой зуб почти всегда лучше спасать. Даже если лечение займёт полгода. Даже если придётся сделать операцию. Имплант — это хорошая замена. Но он не чувствует давления, как свой зуб. Под ним нет связки, которая амортизирует жевание. Поэтому, если есть шанс сохранить — я за то, чтобы бороться.
В «Вивадент» работают несколько стоматологов. Мы готовы вместе посмотреть ваш снимок и принять решение. Удалить всегда успеете. А попробовать сохранить — нет.
Кетов
Анзор Борисович
Главный врач, стоматолог-имплантолог, хирург
Часто задаваемые вопросы и ответы на них от стоматологической клиники Вивадент
Киста зуба — это рак? Я очень боюсь.
Нет, это не рак. Киста — это доброкачественное образование. Она не даёт метастазов и не убивает организм. Просто разрушает кость вокруг корня. Но если её долго не лечить, зуб потеряете. Сама по себе киста не смертельна.
Можно ли вылечить кисту народными средствами — полосканиями содой или травками?
Нельзя. Сода не проникает внутрь кисты. Травы тем более. Киста имеет плотную оболочку, через которую ничего не проходит. Только врач удаляет инфекцию из канала или вырезает кисту. Не тратьте время на полоскания — оно уходит, а киста растёт.
Сколько раз надо приходить на лечение, если у меня киста?
Минимум 4–5 визитов. Первый — диагностика и начало чистки каналов. Второй — замена лекарства через 2–3 недели. Третий и четвёртый — контроль и снова замена. Потом постоянная пломбировка. Если нужна операция — плюс ещё два визита: сама операция и снятие швов.
Будет ли больно лечить кисту? Я панически боюсь стоматологов.
Под анестезией не больно. Я ставлю хороший анестетик, жду 5–7 минут, проверяю — ничего не чувствуете? Работаю. После лечения может ныть десна пару дней. Но это терпимо, обезбол я тоже назначаю. Главное — не терпите боль во время лечения. Скажите мне, я добавлю анестезию.
У меня киста 2 см. Мне сказали удалять зуб. Это правда?
Не факт. 2 см — это много, но не приговор. Я смотрю на снимок: если кости вокруг кисты ещё достаточно, а каналы проходимы, я лечу. Если кости нет и зуб шатается — тогда удаление. Приходите на консультацию, я скажу точно после КТ.
Мне удалили зуб с кистой. Нужно ли что-то делать с лункой? Там же осталась киста?
При удалении зуба я выскабливаю всю кисту специальной ложкой. Ничего не остаётся. Лунка заживает сама. Кость зарастает через 3–6 месяцев. Но вам, скорее всего, нужен имплант на это место, чтобы соседние зубы не съехались. Приходите через месяц после удаления, посмотрим.
Через сколько времени после лечения можно ставить коронку на зуб?
Не сразу. Сначала я лечу каналы и кисту. Потом жду 3–6 месяцев, делаю контрольный снимок: киста исчезла или сильно уменьшилась. Только тогда разрешаю ставить коронку. Если поставить рано, инфекция может вернуться под коронкой, и вы не заметите.
У меня киста, но зуб не болит. Может, не трогать?
Лучше вылечить сейчас, пока киста маленькая. Без боли она растёт годами и разрушает кость. Потом зуб начнёт шататься или выпадет. Или появится флюс. Маленькую кисту я лечу за 1–2 месяца. Большую — за полгода с операцией. Выбирайте.
Можно ли лечить кисту зуба при беременности?
Можно, но только во втором триместре и только если она болит или есть свищ. Рентген и КТ при беременности не делают. Лечение без снимка — рискованно. Если киста не беспокоит, лучше отложить до родов. Если болит — я использую анестезию без адреналина, она безопасна для плода.
Статья подготовлена при участии
врача-стоматолога, терапевта, ортопеда, хирурга клиники Вивадент.
Кулумбегова Алана Емзаровича
Другие полезные статьи
Щадящее препарирование: как сохранить больше эмали Многие пациенты приходят с одной и той же просьбой: «Доктор, только не убирайте много […]
Дисколорит зубов: почему зубы меняют цвет и что делать? Вы смотрите в зеркало и замечаете: зубы уже не такие белые. […]
Внутреннее отбеливание мёртвого зуба: как осветлить изнутри Вы замечали, что один зуб после удаления нерва со временем потускнел или потемнел? […]