Перелечивание зуба: как спасти зуб после 3‑х неудач
Бывает так: пациент лечит зуб. Через некоторое время боль возвращается. Обращается к другому врачу — снова перелечивание. И вот уже третья попытка, а проблема не решена.
Такие ситуации знакомы многим стоматологам. И пациенты часто теряют надежду сохранить зуб. Думают: проще удалить, чем мучиться дальше.
Но удаление — не единственный вариант.
В практике встречаются случаи, когда зубы успешно перелечивали даже после нескольких неудачных попыток. А бывает, что врач рекомендует не тратить время и средства, потому что шансов мало.
Главное — честная диагностика и реалистичный план.
В этой статье мы расскажем:
по каким причинам зуб может не поддаваться лечению;
что обычно делают на разных этапах перелечивания;
в каких случаях применяют микроскоп;
когда сохранение зуба уже не имеет смысла.
Возможные причины, почему зуб не поддаётся лечению:
Причина 1. Не все корневые каналы были обнаружены. Количество каналов в зубах варьируется. В передних резцах обычно один канал. В жевательных зубах — три или четыре. Иногда встречаются зубы с пятью-шестью каналами. На обычном рентгеновском снимке это не всегда видно, особенно если каналы тонкие или имеют нестандартную форму. Если канал остался незамеченным, нервная ткань в нём сохраняется. Это может не давать о себе знать месяцами. Но со временем появляются ноющие боли, реакция на горячее или дискомфорт при накусывании.
Причина 2. Пломбировка каналов была выполнена негерметично. Материал мог не доставать до верхушки корня. Или внутри образовались пустоты. Или пломба вышла за пределы корня. В таких пустотах со временем размножаются бактерии. Пациент долгое время ничего не чувствует. Но когда инфекция накапливается, возникает отёк десны, свищ или боль при жевании.
Причина 3. В канале остался фрагмент инструмента. Это может случиться даже при аккуратной работе, особенно в сложных изогнутых каналах. Небольшой кусочек металла застревает и затрудняет полноценную чистку. Бактерии могут скапливаться вокруг такого фрагмента, что со временем приводит к повторному воспалению.
Причина 4. В зубе установлен старый штифт. Штифты когда-то широко использовались для укрепления зубов. Но при необходимости перелечивания они создают препятствие. Инструмент не всегда может пройти мимо штифта к нижней части корня. В таких случаях инфекция может сохраняться в труднодоступной зоне.
Перед любым перелечиванием обычно проводят компьютерную томографию. Этот метод позволяет увидеть полную картину.
С чего начинается перелечивание: диагностика и план
Без качественной диагностики перелечивание обычно не начинают. Первый визит чаще всего посвящён осмотру и обследованию.
Что обычно делает врач. Сначала уточняет жалобы: когда возникает боль, на что пациент обращает внимание, были ли раньше отёки или выделения из десны. Затем осматривает полость рта: есть ли свищевой ход (небольшое образование на десне), в каком состоянии сам зуб, установлена ли на нём коронка.
Наиболее информативный метод диагностики — компьютерная томография (КТ).
Процедура занимает 3–5 минут. Уровень облучения ниже, чем при стандартном наборе рентгеновских снимков. А информации такой метод даёт значительно больше.
Что можно увидеть на КТ:
точное количество корневых каналов и их форму;
качество предыдущей пломбировки;
наличие кист или гранулём у верхушки корня;
трещины корня.
Если выявлена вертикальная трещина корня, перелечивание обычно не проводят. Такой зуб, как правило, не подлежит сохранению. Бактерии проникают через трещину, и герметично закрыть её невозможно. В этой ситуации чаще рекомендуют удаление с последующей имплантацией.
Если трещины нет, а стенки корней сохранили достаточную толщину, составляют план лечения. Врач обычно показывает пациенту снимки и объясняет предполагаемые этапы, длительность и возможные риски.
Что такое ретреатмент и его отличия от первичного лечения:
Термин «ретреатмент» может звучать непривычно. На практике это просто повторное эндодонтическое лечение — перелечивание корневых каналов. Но различия между первичным лечением и перелечиванием существенные.
Первичное лечение проводится на ранее не леченном зубе. Каналы, как правило, имеют естественную ширину, стенки корней достаточно толстые. Врач может пройти до верхушки, вычистить содержимое и запломбировать каналы. В несложных случаях это занимает 40–60 минут.
Ретреатмент — это работа в более сложных условиях. Внутри зуба после предыдущих лечений могут находиться остатки разных пломбировочных материалов, фрагменты инструментов, штифты. Всё это необходимо аккуратно удалить, стараясь не повредить стенки корня.
В чём сложность. После нескольких лечений стенки корня становятся тоньше. Любое неосторожное движение может привести к трещине или перфорации. В такой ситуации перелечивание приходится прекращать, и зуб всё равно удаляют.
Поэтому для ретреатмента обычно требуется: микроскоп или мощная лупа, ультразвуковые насадки, специальные растворители для старых пломбировочных материалов. Время лечения — от одного до трёх визитов, каждый может занимать 1–1,5 часа.
Ещё одно отличие. При первичном лечении лекарства внутрь каналов закладывают редко — только при выраженном воспалении. А после ретреатмента практически всегда требуется временное закладывание лечебной пасты на несколько недель.
Важно понимать: ретреатмент не даёт 100% гарантии. Ориентировочные показатели успеха — от 70% до 90% в зависимости от сложности случая. Но это часто лучше, чем сразу удалять зуб.
Можно ли перелечивать зуб после нескольких попыток:
Вопрос о том, можно ли перелечить зуб, если уже лечил его два или три раза, возникает у многих пациентов. Прямого запрета на многократное перелечивание не существует. Но медицинская целесообразность снижается с каждым разом.
Ориентировочная динамика успеха:
первичное лечение: 95–98%;
первое перелечивание: 70–80%;
второе перелечивание: 50–60%;
третье перелечивание: 30–50%.
Почему шансы снижаются. Каждое перелечивание требует расширения корневого канала для удаления старого материала. Это неизбежно истончает стенки корня. Чем тоньше стенки, тем выше риск трещины или перелома в будущем. Даже если перелечивание прошло технически успешно, ослабленный зуб может сломаться через год-два.
Когда перелечивание считают оправданным.
На КТ стенки корней сохраняют толщину более 1 мм.
Отсутствует вертикальная трещина.
Размер кисты или гранулёмы небольшой.
Пациент понимает возможные риски и готов к длительному лечению.
Когда чаще рекомендуют удаление.
Толщина стенок корня менее 0,5–1 мм.
Выявлена вертикальная трещина.
Кость вокруг корня разрушена более чем наполовину.
Пациент не готов к нескольким визитам и дополнительным расходам.
Рекомендация. Если зуб заболел вскоре после лечения, лучше не откладывать визит к узкому специалисту по эндодонтии. Чем раньше начать, тем выше шансы на успех.
Как проходит распломбировка зуба: основные этапы
Распломбировка — самый длительный этап перелечивания. Пациенты иногда удивляются, почему процедура занимает так много времени. Объясняем.
Этап 1. Изоляция зуба. Чаще всего используют коффердам — специальное резиновое покрытие, которое изолирует зуб от слюны, языка и внутренней поверхности щеки. Слюна содержит большое количество бактерий. Если они попадут в канал во время работы, лечение может оказаться бесполезным.
Этап 2. Раскрытие зуба и удаление старой пломбы. С помощью стоматологического наконечника убирают пломбировочный материал из жевательной части зуба. Задача — добраться до устьев корневых каналов. В некоторых случаях старая пломба удаляется легко, иногда — с применением ультразвука.
Этап 3. Поиск устьев всех каналов. Под микроскопом или с помощью оптического увеличения врач находит входы в каналы. Иногда устья бывают закрыты дентином или залиты старым цементом. В сложных случаях могут использовать специальные красители для подсветки.
Этап 4. Удаление старого пломбировочного материала из каналов. Для этого используют ультразвуковые насадки. Вибрация разрушает сцепление материала со стенками. Старая пломба выводится фрагментами. При необходимости внутрь канала вводят растворители (эвкалиптол, хлороформ и др.), которые размягчают старые пасты. Все лекарственные средства применяются только по назначению врача.
Этап 5. Прохождение канала до верхушечного отверстия. Врач использует тонкий эндодонтический инструмент (файл), который аккуратно продвигают к верхушке корня. Каждое движение контролируют с помощью апекслокатора — прибора, подающего сигнал при достижении нужной глубины.
Этап 6. Определение рабочей длины канала. Когда инструмент прошёл на полную глубину, фиксируют эту длину. Она потребуется для последующей пломбировки.
Вся процедура может занимать от 60 до 120 минут. После завершения распломбировки зуб обычно не пломбируют окончательно. В каналы закладывают временное лекарство, а коронковую часть закрывают временной пломбой.
Что делают со штифтами и фрагментами инструментов:
Одна из непростых задач при перелечивании — наличие в зубе старых штифтов или обломков инструментов.
Ситуация 1. В зубе установлен штифт.
Штифты ранее активно применялись для укрепления зубов. Однако при перелечивании они становятся препятствием, блокируя доступ к нижней части корня.
Как обычно удаляют штифт. Используют ультразвуковую насадку. Вибрация постепенно ослабляет сцепление штифта с цементом. Через 1–2 минуты штифт начинает двигаться, и его можно извлечь щипцами.
Если штифт не удаляется. В некоторых случаях штифт зафиксирован настолько прочно, что попытка его извлечения может привести к перелому корня. Или штифт со временем разрушился и крошится. Тогда врач может принять решение оставить верхнюю часть штифта и пройти мимо него сбоку. Это сложная техника, но иногда она позволяет спасти зуб.
Ситуация 2. В канале обнаружен фрагмент инструмента.
Такой фрагмент мог оказаться в канале на любом из предыдущих этапов лечения. Иногда (редко) инструмент ломается у текущего врача.
Действия врача. Сначала оценивают расположение обломка по КТ. Если он находится в верхней трети канала, есть возможность извлечь его ультразвуком. При глубоком расположении врач может попытаться пройти мимо фрагмента. Если обломок полностью блокирует просвет канала и не поддаётся удалению, это признаётся техническим ограничением. В такой ситуации врачи честно информируют пациента.
Риск поломки инструмента существует. При работе с микроскопом он составляет примерно 2–5%. Обычно врачи предупреждают об этой возможности заранее. Если фрагмент остаётся в канале, это не означает прекращения лечения — канал можно обработать и запломбировать в обход, если позволяют анатомические условия.
Микроскоп и его роль в перелечивании:
Некоторые пациенты спрашивают: зачем нужен микроскоп, если можно работать без него? Поясним.
Почему микроскоп рекомендуется. Корневой канал — это очень узкое пространство. Его диаметр у верхушки составляет 0,3–0,5 мм. Внутри этого канала могут быть дополнительные разветвления, остатки старой пломбы или микротрещины.
Без увеличения врач видит только устье канала — небольшую тёмную точку. Всё, что происходит внутри, остаётся областью предположений. Специалист работает во многом на тактильных ощущениях.
Что даёт микроскоп. 20–30-кратное увеличение позволяет увидеть:
мельчайшие трещины корня, которые могут быть неразличимы на снимке;
дополнительные каналы и устья;
точное расположение фрагмента инструмента;
остатки старого пломбировочного материала, требующие удаления;
даже пузырьки воздуха в пломбе.
Влияние на результат. По данным клинических наблюдений, при работе без микроскопа успех перелечивания составляет около 50–60%. При использовании микроскопа показатели достигают 90–95%.
Финансовый аспект. Перелечивание с применением микроскопа обходится дороже примерно на 5–10 тысяч рублей. Но это часто экономически оправдано: удаление зуба с последующей имплантацией и протезированием стоит 100–150 тысяч рублей.
Поэтому при планировании перелечивания сложного случая рекомендуется уточнять наличие микроскопа в клинике.
Закладка лекарства: почему не пломбируют сразу
После того как каналы очищены от старого материала, сразу ставить новую пломбу обычно нежелательно. Почему? Даже при тщательной механической и медикаментозной обработке часть микроорганизмов может сохраниться. Их невозможно увидеть даже под микроскопом.
Что делают в таких случаях. В просвет каналов закладывают лечебную пасту. Чаще всего на основе гидроксида кальция. Это вещество:
подавляет рост бактерий;
уменьшает воспаление у верхушки корня;
способствует восстановлению костной ткани.
Длительность ожидания. После закладки лекарства зуб закрывают временной пломбой. Обычный срок — от 2 до 4 недель. При наличии крупной кисты этот период может увеличиваться до 3 месяцев. Все лекарственные препараты применяются только по назначению врача; самолечение недопустимо.
Что может чувствовать пациент. В большинстве случаев дискомфорт отсутствует. Иногда в первые 2–3 дня возможно лёгкое чувство распирания. Если возникает сильная боль, отёк десны или повышается температура, необходимо обратиться к врачу. Такие реакции встречаются редко, но требуют контроля.
Контрольный визит. Через месяц обычно делают рентгеновский снимок. Оценивают динамику: уменьшились ли очаги воспаления у верхушки корня. Если изменения положительные, пасту могут заменить или приступить к окончательной пломбировке.
Почему нельзя торопиться. Если запломбировать каналы до полного устранения инфекции, остаточные бактерии со временем спровоцируют новое воспаление. И все усилия окажутся напрасными.
Финальная пломбировка: методы и необходимость коронки
Когда признаки воспаления исчезли, приступают к окончательному пломбированию каналов. Какой метод чаще используют. Современный стандарт — пломбирование горячей гуттаперчей.
Что такое гуттаперча. Это термопластичный материал на основе природного полимера. Его разогревают до размягчённого состояния (температура около 200 °C, пациент этого не чувствует благодаря анестезии). В размягчённом виде гуттаперча заполняет все изгибы канала, не оставляя пустот.
Дополнительное уплотнение. Вместе с гуттаперчей используют силер — специальный герметик, который закрывает микроскопические промежутки между основным материалом и стенками канала.
Контроль качества. После пломбирования обязательно делают рентгеновский снимок. Проверяют:
насколько плотно материал заполнил канал до верхушки;
не вышел ли пломбировочный материал за пределы корня;
отсутствуют ли пустоты.
При удовлетворительном результате зуб закрывают временной пломбой и направляют пациента к ортопеду для решения вопроса о коронке.
Почему коронка рекомендуется. После нескольких перелечиваний стенки корня становятся истончёнными. Прочность зуба заметно снижается. Обычная пломба не обеспечивает достаточной защиты при жевательной нагрузке. Коронка охватывает зуб со всех сторон, значительно уменьшая риск раскалывания.
Статистика. Без коронки риск перелома перелеченного зуба в первый год достигает 50%. При использовании коронки этот показатель снижается до 5–10% за 5 лет. Стоимость коронки варьируется от 15 до 30 тысяч рублей. Удаление зуба с последующей имплантацией и протезированием обходится в 100–150 тысяч. Поэтому установка коронки чаще всего финансово оправдана.
Сколько раз можно перелечивать зуб и когда следует остановиться:
Однозначного ответа на вопрос «сколько раз можно перелечивать зуб» не существует. Решение зависит от конкретной клинической ситуации.
Клинические примеры. Иногда пациенту перелечивают один и тот же зуб четыре раза в разных клиниках, и только при пятом обращении врачи констатируют, что стенки корня истончены до 0,5 мм. В такой ситуации сохранение зуба уже невозможно, и рекомендуют удаление с последующей имплантацией.
В других случаях зуб перелечивают дважды, а на третий раз находят дополнительный канал, который ранее упускали из виду. После правильной обработки зуб служит много лет.
Когда перелечивание считают оправданным.
Пациент предупреждён о рисках и готов к тому, что результат может быть неблагоприятным.
На КТ толщина стенок корня превышает 1 мм.
Отсутствует вертикальная трещина.
Костная ткань вокруг корня сохранена более чем наполовину.
Когда чаще рекомендуют удаление.
Зуб уже имеет патологическую подвижность.
На КТ выявлена вертикальная трещина.
Кость разрушена более чем на две трети.
Толщина стенок корня составляет менее 0,5 мм.
Общая рекомендация. Если два перелечивания не привели к стойкому улучшению, вероятно, проблема связана с анатомическими особенностями зуба, которые не позволяют добиться полной герметизации. В такой ситуации стоит либо обратиться к врачу, работающему с микроскопом, либо рассмотреть вопрос об удалении с последующей имплантацией.
Мнение стоматолога
Первое. Не стоит пренебрегать качественной диагностикой. Компьютерная томография даёт значительно больше информации, чем стандартные снимки. Это позволяет реально оценить шансы на успех.
Второе. При выборе клиники для перелечивания имеет смысл уточнить наличие микроскопа. Это не гарантия, но статистически значимо повышает вероятность благоприятного исхода в сложных случаях.
После завершения перелечивания рекомендуется обсудить с врачом необходимость установки коронки. В большинстве случаев это оправданная мера, которая позволяет сохранить зуб на долгие годы.
Кетов
Анзор Борисович
Главный врач, стоматолог-имплантолог, хирург
Часто задаваемые вопросы и ответы на них от стоматологической клиники Вивадент
Перелечивать зуб больнее, чем лечить в первый раз?
Не больнее. Я делаю анестезию, как обычно. Но процесс дольше — час-два. Челюсть может устать от долгого открывания рта. Но острой боли не будет. Если вы чувствуете боль во время лечения — говорите сразу, я добавлю анестезию.
Мне удалили нерв давно, но зуб болит. Это реально перелечить?
Да, реально. Чаще всего болит потому, что каналы были плохо запломбированы. Внутрь попали бактерии. Задача — распломбировать, вычистить и запломбировать заново. Главное, чтобы не было трещины корня.
Что будет, если не перелечивать зуб, а оставить как есть?
Бактерии будут размножаться. Воспаление перейдёт на кость. Появится киста. Может опухнуть лицо. Или зуб начнёт шататься. А потом его всё равно удалят, но кости вокруг станет меньше — имплант ставить будет сложнее.
Можно ли перелечить зуб, если на нём стоит коронка?
Часто можно. Я сверлю отверстие через коронку, если она хорошая и стоит ровно. Если коронка плохая — снимаю её перед лечением. Потом ставлю новую. Всё решается на осмотре.
После перелечивания зуб болит неделю — это нормально?
Да, бывает. Особенно если до этого было сильное воспаление. Ноющая боль после чистки каналов может быть 3-7 дней. Обезболивающие помогают. Если боль сильная, появился отёк или температура — звоните врачу.
После перелечивания зуб болит неделю — это нормально?
Скорее всего нет. Если разрушение уходит под десну больше чем на 3-4 мм, корень уже не восстановить. Я смотрю на снимке, сколько осталось здоровой ткани. Если мало — предлагаю удаление. Не обманываю пациентов.
Нужно ли пить антибиотики после перелечивания?
Не всегда. Если воспаление было локальное — достаточно того, что я заложил лекарство в канал. Антибиотики я назначаю, если есть отёк на лице, свищ или человек болеет (диабет, иммунитет снижен). Самолечением не занимайтесь.
Статья подготовлена при участии
врача-стоматолога, терапевта, ортопеда, хирурга клиники Вивадент.
Кулумбегова Алана Емзаровича
Другие полезные статьи
Щадящее препарирование: как сохранить больше эмали Многие пациенты приходят с одной и той же просьбой: «Доктор, только не убирайте много […]
Дисколорит зубов: почему зубы меняют цвет и что делать? Вы смотрите в зеркало и замечаете: зубы уже не такие белые. […]
Внутреннее отбеливание мёртвого зуба: как осветлить изнутри Вы замечали, что один зуб после удаления нерва со временем потускнел или потемнел? […]